Υποθυρεοειδισμός στα παιδιά και τα βρέφη: διάγνωση και θεραπεία

Ο υποθυρεοειδισμός, δηλαδή η υπολειτουργία του θυρεοειδούς, απαντάται σχετικά συχνά στη βρεφική και παιδική ηλικία. Διακρίνεται στο συγγενή και τον επίκτητο υποθυρεοειδισμό.

Ο συγγενής υποθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται τις πρώτες ημέρες της ζωής με το καθιερωμένο νεογνικό screening ενώ ο επίκτητος τποθυρεοειδισμός κατά την παιδική και συχνότερα κατά την εφηβική ηλικία, κυρίως σαν αποτέλεσμα της αυτοάνοσης λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (θυρεοειδίτιδας Χασιμότο).

Η επίπτωση του συγγενούς υποθυρεοειδισμού είναι 1:3000 νεογνά περίπου. Η συχνότερη αιτία του συγγενούς στις περιοχές με επαρκεια ιωδίου είναι η δυσγενεσία του θυρεοειδούς (αγενεσία, υποπλασία, έκτοπος θυρεοειδής) και ακολουθούν η δυσορμονογένεση, η υποθαλαμική ή υποφυσιακή ανεπάρκεια και ο παροδικός υποθυρεοειδισμός (μετά από χρήση ιωδίου, λόγω της ύπαρξης μητρικών αντισωμάτων ή λήψης φαρμάκων).
Αρκετές μεταλλάξεις επίσης έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη συγγενούς υποθυρεοειδισμού: οποιαδήποτε διαταραχή στη σύνθεση, τη ρύθμιση και τη δράση των θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να οδηγήσει σε υποθυρεοειδισμό.

Τα περισσότερα βρέφη με συγγενή υποθυρεοειδισμό είναι ασυμπτωματικά κατά τη νεογνική περίοδο ή μπορεί να εμφανίζουν μη ειδικά συμπτώματα της ανεπάρκειας θυρεοειδικών ορμονών: μόνο το 5% των περιπτώσεων με υποθυρεοειδισμό ανιχνεύονται με βάση τα κλινικά κριτήρια, πριν η βιοχημική ανάλυση να υποδείξει τη διάγνωση.
Κάποια πρώτα σημάδια του υποθυρεοειδισμού θεωρούνται τα παρακάτω :
– Παράταση της κύησης
– Αυξημένο βάρος γέννησης
– Δυσκοιλιότητα μετά τη γέννηση
– Παρατεταμένος ίκτερος
– Κακή θρέψη του νεογνού
– Υποθερμία
– Μειωμένα επίπεδα δραστηριότητας

Πώς γίνεται η διάγνωση του υποθυρεοειδισμού στα νεογνά;

Η καλύτερη χρονική στιγμή για να γίνει η λήψη του δείγματος για τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη TSH είναι μεταξύ της 3ης και 5ης μέρας της ζωής. Το όριο που χρησιμοποιείται στις περισσότερες χώρες είναι 20 μIU/ml.

Στην Ελλάδα χρησιμοποιείται το όριο των 6 μIU/ml για την TSH.

Είναι γνωστό ότι μια φυσιολογική αύξηση της TSH στο νεογνό συμβαίνει μέσα στα πρώτα 30 λεπτά της ζωής και φαίνεται να σχετίζεται με το στρες του τοκετού και την έκθεση στη χαμηλή θερμοκρασία του εξωμήτριου περιβάλλοντος. Η TSH επίπεδα φτάνει σε επίπεδα όσο 70 mIU / L μέσα στις πρώτες 24 ώρες της ζωής και στη συνέχεια “πέφτει” ταχέως σε λιγότερο από 10 mIU / L μέσα στις 3 πρώτες ημέρες της ζωής.

Μετά την ειδοποίηση ότι ένα νεογνικό δείγμα TSH βρίσκεται εκτός των φυσιολογικών ορίων, το νεογνό πρέπει να εξετασθεί άμεσα και να γίνει λεπτομερής λήψη ιστορικού σχετικά με τυχόν ύπαρξη νόσου του θυρεοειδούς στη μητέρα ή άλλα μέλη της οικογένειας, λήψη φαρμάκων από τη μητέρα και ιδιαίτερα αντιθυρεοειδικών ή ιωδίου, λήψη φαρμάκων.
Η κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο για τα παραπάνω σημεία υποθυρεοειδισμού, βρογχοκήλη, υπογλώσσια μάζα και σημεία συνδρόμων.

Εάν η τιμή της TSH είναι υψηλότερη του 40 μIU/ml η διάγνωση του υποθυρεοειδισμού είναι σχεδόν βέβαιη. Μετά τον προσδιορισμό και των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4, χορηγείται θεραπεία. Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς θα δείξει αν υπάρχει θυρεοειδής αδένας, το μέγεθος του ή αν υπάρχει έκτοπος θυρεοειδικός ιστός.
Εάν ο θυρεοειδής είναι φυσιολογικός υπερηχογραφικά, πρέπει να γίνει σπινθηρογράφημα με 123Ι ή με 99mTc για να ελεγχθεί η πρόσληψη.
Εάν η τιμή της TSH είναι μεταξύ 20-40 μIU/ml στέλνεται δείγμα για Τ4 και TSH. Εφόσον η Τ4 είναι>12μg/dl, επανάληψη του δείγματος είναι αρκετή. Για τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό η ύπαρξη δυο δειγμάτων με TSH>2OμIU/ml θεωρείται επαρκής για τη διάγνωση.
Η διαφορική διάγνωση του συνδυασμού μιας χαμηλής ολικής Τ4 με μια φυσιολογική TSH περιλαμβάνει μεταξύ άλλων τον κεντρικό υποθυρεοειδισμό, το σύνδρομο ευθυρεοειδικής νόσου και την ανεπάρκεια της σφαιρίνης σύνδεσης των θυρεοειδικών ορμονών (TBG).
Η ανεπάρκεια της TBG είναι μία συγγενής ανωμαλία που δεν έχει παθολογικές συνέπειες. Ωστόσο, θα πρέπει να αναγνωρισθεί για την αποφυγή περιττής χορήγησης θυρεοειδικών ορμονών. Η ανεπάρκεια της TBG επηρεάζει 1 άτομο ανά 3.000 πληθυσμού. Δηλαδή, ο επιπολασμός της είναι ο ίδιος με αυτόν του συγγενούς υποθυρεοειδισμού. Η ανεπάρκεια TBG οδηγεί σε χαμηλή ολική Τ4 ορού. Ωστόσο, οι συγκεντρώσεις της TSH και της ελεύθερης T4 (fT4) στον ορό είναι φυσιολογικές. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της TBG στον ορό καθώς και της ελεύθερης και ολικής Τ4 επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Εάν από το ιστορικό προκύπτει υπογλυκαιμία και στην εξέταση υπάρχουν ανωμαλίες μέσης γραμμής ή υποσπαδίας (κατάσταση κατά την οποία δε δημιουργείται κατά την εμβρυϊκή ζωή το τελικό τμήμα της ουρήθρας με αποτέλεσμα το στόμιο της ουρήθρας από το οποίο ουρεί το παιδί να μη βρίσκεται στην κορυφή του πέους αλλά κάπου στην κάτω επιφάνεια αυτού), οι πιθανότητες κεντρικού υποθυρεοειδισμού – υποφυσιακής ανεπάρκειας είναι ιδιαίτερα αυξημένες.
Στα αγόρια νεογνά η πιθανότητα ανεπάρκειας TBG είναι αυξημένη λόγω του φυλοσύνδετου τρόπου κληρονομικότητας.
Στα πρόωρα νεογνά επειδή η αύξηση της TSH μπορεί να καθυστερήσει λαμβάνονται διαδοχικά δείγματα Τ4, θυρεοειδοτρόπου ορμόνης TSH ανά δύο εβδομάδες.

Σε περίπτωση υποψίας κεντρικού υποθυρεοειδισμού πρέπει να γίνει διέγερση με την ορμόνη απελευθέρωσης της θυρεοτροπίνης, TRH. Υπεραπάντηση της θυρεοτροπίνης TSH συνάδει με υποθαλαμική δυσλειτουργία, ενώ χαμηλή απάντηση της TSH με υποφυσιακή δυσλειτουργία.
Και στις δυο περιπτώσεις θα πρέπει να γίνει μαγνητική τομογραφία υπόφυσης υποθαλάμου για να ελεγχθεί η ανατομία της περιοχής.

Πέρα από τη νεογνική περίοδο, τα υγιή επίπεδα της TSH στον ορό θεωρούνται αυτά χαμηλότερα από 6 mIU / L.
Τα επίπεδα της TSH είναι, ωστόσο, συχνά ήπια αυξημένα (≤ 7 mIU / L) σε παιδιά και εφήβους με παχυσαρκία.

Ο υποθυρεοειδισμός στα παιδιά
Θεραπεία του συγγενούς υποθυρεοειδισμού
Παρακολούθηση των παιδιών με υποθυρεοειδισμό

Σε περίπτωση συγγενούς υποθυρεοειδισμού, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο, ιδανικότερα πριν από τις 2 εβδομάδες της ζωής, αμέσως μετά τη λήψη αίματος για τις εξετάσεις επιβεβαίωσης της διάγνωσης. Η καθυστέρηση της θεραπείας μετά τις 6 εβδομάδες της ζωής συνδέεται με σημαντικό κίνδυνο καθυστέρησης γνωστικής ανάπτυξης.
Η συνιστώμενη δόση έναρξης της λεβοθυροξίνης για το συγγενή υποθυρεοειδισμό είναι 10 έως 15 μg / kg / ημέρα.
Τα νεογνά με αυξημένη TSH πρέπει να αντιμετωπίζονται εμπειρικά με υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών μέχρι την ηλικία των 2 ετών για να εκλείψει κάθε πιθανότητα μόνιμων γνωστικών ελλειμμάτων που προκαλούνται από τον υποθυρεοειδισμό.

Όταν η θεραπεία για το συγγενή υποθυρεοειδισμό ξεκινά, οι συνολικές συγκεντρώσεις των Τ4 και TSH στον ορό θα πρέπει να αξιολογούνται αρχικά σε μηνιαία βάση μέχρι τα επίπεδα της ελεύθερης Τ4 να ομαλοποιηθούν και στη συνέχεια κάθε 3 μήνες μέχρι το παιδί να γίνει 3 ετών. Στη συνέχεια, οι T4 και TSH θα πρέπει να προσδιορίζονται κάθε 6 μήνες.
Σε ασθενείς με αγενεσία του θυρεοειδούς, τα επίπεδα της TSH στον ορό μπορεί να παραμείνουν ελαφρώς αυξημένα (15-25 mcIU / mL) παρά την επαρκή υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών και μάλιστα όσο υψηλότερη είναι η αρχική TSH, τόσο πιο πιθανό είναι να παρατηρήσουμε μία επίμονη ήπια αυξημένη TSH παρά την επαρκή υποκατάσταση.

Οι θεραπευτικοί στόχοι είναι η ομαλοποίηση των εξετάσεων λειτουργίας του θυρεοειδούς και η εξάλειψη όλων των σημείων και συμπτωμάτων του υποθυρεοειδισμού.
Η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στη σωστή πνευματική και σωματική ανάπτυξη του παιδιού. Τυχόν παρούσα βρογχοκήλη μπορεί να μειωθεί. Ωστόσο, η θεραπεία υποκατάστασης συχνά δεν οδηγεί στην πλήρη ομαλοποίηση του μεγέθους του θυρεοειδούς.
Σε περίπτωση αυξημένης TSH ορού υπό θεραπεία, η προσαρμογή της δοσολογίας κατά 0,0125 mg (12,5 μg) λεβοθυροξίνης είναι συνήθως επαρκής. Επειδή ο χρόνος ημιζωής της λεβοθυροξίνης Τ4 στον ορό είναι περίπου 6 ημέρες, περίπου 3,5 εβδομάδων απαιτούνται με τη νέα δόση ώστε να επιτευχθεί μια νέα σταθεροποιημένη κατάσταση.
Ανάλογα με το βαθμό του υποθυρεοειδισμού και το χρόνο που προϋπήρχε η κατάσταση του υποθυρεοειδισμού, η καταστολή των αυξημένων επιπέδων της TSH μπορεί να διαρκέσει περισσότερο.
Τα δισκία λεβοθυροξίνης θρυμματίζονται εύκολα και μπορεί να δοθούν σε ένα κουτάλι με μια μικρή ποσότητα νερού ή με τα δημητριακά αργότερα.

Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αγενεσία του θυρεοειδούς, έκτοπος θυρεοειδής, απουσία πρόσληψης ιωδίου ή τιμή TSH>10 κατά τη διάρκεια της θεραπείας, δεν υπάρχει λόγος δοκιμαστικής διακοπής στην ηλικία των 3 χρόνων.
Λαμβάνοντας υπόψη ότι η ανάπτυξη του νευρικού συστήματος έχει ολοκληρωθεί στην ηλικία των 3 χρόνων, στις υπόλοιπες περιπτώσεις μπορούμε να μειώσουμε τη δόση στο μισό για 30 ημέρες και να γίνει προσδιορισμός των Τ4, TSH. Εάν δεν παρατηρηθεί αύξηση της TSH, προχωράμε σε διακοπή της θεραπείας και επανέλεγχο σε 30 ημέρες.
Εάν δεν σημειωθεί αύξηση διακόπτεται η θεραπεία οριστικά.
Η οικογένεια ενημερώνεται για τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού από τον ενδοκρινολόγο ή τον παιδοενδοκρινολόγο και επανέλεγχος γίνεται εάν προκύψει κάποιο σύμπτωμα ή σημείο.

Κλινικά χαρακτηριστικά του υποθυρεοειδισμού στα παιδιά

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του υποθυρεοειδισμού στα παιδιά παρουσιάζουν συνήθως αργή έναρξη και είναι τα παρακάτω:
– Βρογχοκήλη: Ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (δηλαδή, θυρεοειδίτιδα Hashimoto) συνήθως παρουσιάζουν μια ασυμπτωματική βρογχοκήλη. Οι γονείς μπορούν να αναφέρουν ότι ο λαιμός του παιδιού τους φαίνεται «γεμάτος» ή «πρησμένος». Τα παιδιά μπορεί να παραπονούνται για τοπικά συμπτώματα δυσφαγίας, βράγχος φωνής ή ένα αίσθημα πίεσης στον αυχένα ή / και το λαιμό τους.
– Αργή ανάπτυξη, καθυστερημένη οστική ωρίμανση και αύξηση βάρους: Η ήπια αύξηση του σωματικού βάρους παρά τη μειωμένη όρεξη είναι χαρακτηριστικό του παιδιού που έχει υποθυρεοειδισμό. Μέτριου έως σοβαρού βαθμού παχυσαρκία στα παιδιά δεν είναι τυπική σε περίπτωση υποθυρεοειδισμού. Ωστόσο, τα παιδιά με υποθυρεοειδισμό παρουσιάζουν μειωμένο ρυθμό ανάπτυξης, ένα πιο σταθερό εύρημα από αύξηση του σωματικού βάρους. Αντίθετα, τα παιδιά με εξωγενή παχυσαρκία τυπικά έχουν μία αυξημένη ταχύτητα ανάπτυξης.
– Λήθαργος, κόπωση
– Μειωμένη ενέργεια, ξηρό δέρμα και οίδημα (κατακράτηση υγρών)
– Διαταραχές του ύπνου, συνήθως αποφρακτική άπνοια ύπνου
– Δυσανεξία στο κρύο ή τη ζέστη
– Δυσκοιλιότητα
– Σημεία πρώιμης σεξουαλικής ωρίμανσης
Οι γονείς μπορεί να αναφέρουν μία διόγκωση των όρχεων στα αγόρια ή μια πρόωρη ανάπτυξη του στήθους ή εμφάνιση κολπικής αιμορραγίας στα κορίτσια. Το κοντό ανάστημα και η καθυστερημένη οστική ηλικία που παρατηρούνται σε παιδιά με υποθυρεοειδισμό βοηθούν στη διάκριση από την αληθινή πρώιμη ήβη.
– Γαλακτόρροια, λόγω ταυτόχρονης αύξησης της προλακτίνης σε περίπτωση πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού
– Κακές επιδόσεις στο σχολείο
– Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής – Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ)

Αν διαπιστώσετε κάποιο από αυτά τα συμπτώματα στο παιδί σας, συμβουλευτείτε τον ενδοκρινολόγο σας.

Θυρεοειδικά αντισώματα στην παιδική ηλικία

Ο προσδιορισμός των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων (κατά της θυρεοσφαιρίνης αντι- Tg και κατά της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης, αντι -ΤΡΟ) χρησιμεύει για να γίνει η διάγνωση της χρόνιας λεφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας και η παρουσία τους υποδεικνύει τον κίνδυνο μετέπειτα ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού. Τα αυτοαντισώματα βρίσκονται αυξημένα στο 90-95% των παιδιών με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.
Σε ένα μικρό ποσοστό των παιδιών με αρνητικά αποτελέσματα για αυτοαντισώματα αρχικά, αυτά θετικοποιούνται αργότερα. Ωστόσο, έως ως 20% των παιδιών που έχουν θετικά αυτοαντισώματα δεν αναπτύσσουν υποθυρεοειδισμό ή υπερθυρεοειδισμό.

Περίπου το 20% των παιδιών με λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (θετικά θυρεοειδικά αυτοαντισώματα) θα ανακτήσει την ευθυρεοειδική κατάσταση χωρίς να απαιτείται υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών δια βίου. Μετά την ολοκλήρωση της εφηβείας, θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια αφαίρεσης της θεραπείας για έξι μήνες, με παρακολούθηση της TSH ορού και των επιπέδων της ολικής Τ4 κάθε 3 μήνες και κλινικό έλεγχο από παιδονεδοκρινολόγο.
Αν τα επίπεδα της TSH στον ορό αυξηθούν πάνω από το εύρος αναφοράς, η θεραπεία λεβοθυροξίνης θα πρέπει να συνεχίζεται δια βίου.

Σε περίπτωση υποϋποφυσισμού (υποφυσιακής ανεπάρκειας) με συνοδό ανεπάρκεια κορτικοτροπίνης ή άλλης αιτίας ανεπάρκειας των επινεφριδίων, η υποκατάσταση των γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει πάντα να προηγείται της υποκατάστασης των ορμονών του θυρεοειδούς.
Αυτό μειώνει τον κίνδυνο της κρίσης των επινεφριδίων που μπορεί να προκύψει από τον ενισχυμένο μεταβολισμό που δημιουργείται λόγω της υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών.